Fiche d'inscription
CENTRE EQUESTRE DES BAUGES | |
| Route de "Chez Lovat" - 73340 LESCHERAINES - Tél : 04.79.63.33.45 / 06.82.28.22.76 |
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
(Votre inscription ne sera validée qu'à réception des arrhes soit 30% du prix du stage)
| Nom : | Prénom : | ||
| Date de naissance : | Lieu : | ||
| Adresse : |
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| Code postal : | Ville : | ||
| Taille : | Poids : | ||
| Allergies connues : |
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| Régime particulier : |
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| Niveau équitation / Galop : | |||
| Numéro de licence : | |||
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| Personne responsable : | |||
| Téléphone : | |||
| Mail : | |||
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Date du stage ou de la randonnée :
Option arrivée la veille: ( préciser si juste la nuitée ou avec repas) |
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| Compléments : |
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À __________________ , Le ______________________
Signature :